실손보험 차등제와 비급여 보험금의 의미와 기준

 

 

얼마 전 뉴스를 보니깐, 4세대 실손보험에 대하여 2024년 7월 1일부터 차등제가 시행되었다고 합니다. 

여기서 말하는 실손보험 차등제는 비급여 의료 항목을 이용하는 비율에 따라서 실손보험료가 차등 조정된다는 의미입니다.

 

 

많은 분들이 혼란스러울수 있으니 실손보험 차등제와 의미와 보험에서 말하는 의료 영수증에 나오는 급여와 비급여 항목에 대하여 알아보겠습니다.

 

그리고 실손보험은 세대가 갈수록 더 조건이 안좋아지는 것 같습니다. 이유는 차등제도 4세대부터 적용이 됬기 때문입니다. 몇몇 보험사나 설계사들은 2세대, 3세대 실손보험 가진 가입자들에게 4세대로 변경하라는 보험변경권유를 했을텐데 그렇게 보험변경을 하신 분들은 보험금 변동에 신경을 써야 하는 부분입니다.

 

한마디로 실손보험을 나중에 가입할수록 보험 업그레이드가 아니라 다운그레이드가 되는 느낌입니다.

 

 

실손보험 차등제의 의미

024년 7월 1일부터 새로운 실손보험 차등제가 시행되었어요. 이 제도는 비급여 의료 이용량에 따라 보험료를 차등 부과하는 방식입니다. 불필요한 비급여 진료 남용을 막기 위해 도입된 제도인데요, 직전 1년간 비급여 보험금 수령액에 따라 보험료가 결정됩니다.

 

실손보험 차등 비율 : 비급여 보험금 수령에 따른~

 

 

위에 표를 보시듯이

비급여 보험금 수령액이 100만원 미만이면, 기존 보험료가 유지가 됩니다.

 

300만원 이상의 비급여 보험금을 수령했다면 300% 할증이 됩닏.

 

여기서 보험금이나 보험료의 기준 기간은 1년입니다. 실손보험이 1년마다 갱신되기 때문입니다.

 

그렇다면 보험에서 말하는 급여와 비급여 항목에 대하여 용어 정리가 필요합니다.

 

 

급여 및 비급여 항목의 의미

우선, 병원에서 우리가 내는 비용은 크게 두 가지로 나뉩니다. 하나는 ‘급여’이고, 다른 하나는 ‘비급여’입니다.

 

1. 급여 항목 : 건강보험 적용

 

급여는 건강보험이 적용되는 항목을 말해요.

이 항목은 다시 ‘공단부담금’과 ‘본인부담금’으로 나뉩니다.

• 공단부담금: 우리가 매달 내는 건강보험료로, 국민건강보험공단에서 부담해주는 금액입니다.
• 본인부담금: 환자가 직접 부담해야 하는 금액입니다. 이 금액은 병원 종류에 따라 달라지는데요, 예를 들어 외래진료 시 의원에서는 30%, 병원에서는 40%, 종합병원에서는 50%, 상급종합병원에서는 60%를 본인이 부담해야 합니다. 입원 시에는 20%를 본인이 부담해야 해요.

2. 비급여 항목 : 건강보험 비적용

비급여는 건강보험이 적용되지 않는 항목을 말해요.

그래서 이 부분은 전액 본인이 부담해야 합니다. 예를 들어, 시력교정술(라식, 라섹), 도수치료 등이 이에 해당됩니다. 그리고 건강보험 급여항목 중에서도 특정 기준에 따라 비급여로 적용되는 초음파 검사료, 보조생식술 등이 있어요.

 

 

 

실손보험 차등제도를 통하여 비급여 보험항목을 관리하려는 이유

 

우리나라 건강보험은 의무 보험입니다. 모든 국민이 의무적으로 가입해야 하는 건강보험으로 건강보험공단에서 관리를 하는데, 우리나라 국민이 병원을 이용하면 일부는 건강보험에서 병원비를 보전해줍니다. 즉, 아플때 병원비때문에 힘들어 하지 않게 국가가 일부 보전을 해주는데, 건강보험에서 병원에 지급해주는 항목들은 국가가 국민의 건강에서 필요한 치료라고 생각하는 것들이니다.

 

즉, 급여는 필수적으로 국가가 치료를 돕기 위해 금액 지원을 해주는 것이고, 비급여는 선택적인 치료로 건강보험에서 보조 및 지원을 하지 않는 항목이 되는 것이죠.

 

이러한 비급여 치료비에 대해서는 그동안 실손보험을 가입하여 보험금으로 보전을 했는데, 실손보험에 대한 손실이 커지다 보니, 이러한 비급여 치료에 대한 실손보험제도에 대하여 제한을 가하게 된것입니다.

 

 

참고로 건강보험심사평가원 사이트에서는 본인의 비급여 진료비를 확인할수 있다고 합니다. 본인의 비급여 진료비를 확인하면서 내년도 실손보험료의 변동성에 대하여 스스로 관리할수 있는 방법입니다.

 

실손보험 1,2,3 세대 가지신 분들은 비급여 치료비를 아직까지는 신경쓰실 필요가 없는 부분입니다.