치아보험 보험금 청구 거절사례 및 가입 약관 확인, 주의사항

최근 치과 보험과 관련하여 보험사와 분쟁사례들을 많이 기사로 접하고 있습니다. 치과 치료가 일반화 되고, 실제 임플란트와 브릿지 등의 고액이 들어가는 치료들이 많아지면서, 치과 비용이 부담스러워 미리 치아보험을 가입하는 경우가 많습니다. 그러나 일반적인 질병보험과 같이 생각했다가는 큰 코 다칠수 있으니, 아래 제가 쓴 글을 자세하게 읽어보는 것이 중요합니다.

 

치아보험 보험금 청구 거절사례 및 가입 시 주의사항

알다시피 치아보험 관련 보험금 청구 거절 사례는 계속 증가하고 있습니다. 보험금청구가 거절된다면 보험을 애초에 가입한 의미가 없어지지요. 치아보험은 임플란트, 브릿지 등 고액 치과 치료를 받을 때 중요한 보장 수단이지만, 약관의 세부 사항을 제대로 이해하지 못하면 보험금 지급이 거절될 수 있으니 유의하셔야 합니다.

 

특히, 임플란트 치료나 사랑니 발치와 같은 고액 치료에 대한 수요가 많아지면서 보험금 지급 거절로 인한 소비자 불만이 커지고 있는 상황입니다. 많은 기사로 접하고있고, 이에 정보공유차 글을 작성하게 되었습니다.

 

이번 글에서는 치아보험 보험금 청구 거절 사례와 함께, 가입 시 주의해야 할 점을 자세히 설명하고, 현재 제공되는 주요 치아보험 상품과 브랜드를 소개하겠습니다.

 

 

치아보험 보험금 청구 거절 사례

 

아래 제가 작성한 보험금 청구거절 사례들은 기사 검색을 통하여 각색한 내용이며, 실제 상황에 근거하여 작성하였으니, 참고하시기 도움이 되실것입니다.

 

치료 시점에 따른 보험금 지급 차이 (A씨 사례)

A씨는 2023년 잇몸 질환으로 영구치 5개를 발치하고, 그 중 3개 치아에는 임플란트 치료를 받았으며 나머지 2개 치아는 다음 해에 치료를 받았습니다. A씨는 치료를 받은 5개 치아에 대해 보험금을 청구했으나, 보험사는 "연간 보장 한도는 '발치한 해'의 치아 개수를 기준으로 한다"며 2개 치아에 대한 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 따라 보험금은 3개 치아에 대해서만 지급되었으며, 나머지 2개 치아는 지급되지 않았습니다.

 

주의사항: 보험금을 청구할 때는 치료 시점과 발치 시점이 중요한 기준이 될 수 있습니다. 약관에서 발치한 해를 기준으로 한도를 설정하는 경우가 많으므로, 치료한 치아 개수가 아닌 발치한 해의 치아 개수가 기준이 된다는 점을 반드시 확인해야 합니다.

 

또한 치아보험에는 매년 보장할수 있는 치아 갯수를 사전에 정하는경우가 있고, 보험 가입 상품에 따라서 제한을 두고 있는 경우가 있으니 약관과 보험가입설명서를 사전에 숙지하셔야 합니다.

 

 

자기 진단 후 발치한 경우 (B씨 사례)

B씨는 흔들리던 치아를 집에서 자기 진단으로 뽑고, 임플란트 치료를 받은 후 보험금을 청구했으나 보험사는 "치과의사가 진단 후 발치한 경우만 보장 대상"이라며 지급을 거절했습니다. 보험 약관에 따르면 치과의사의 진단을 받은 후에 발치가 이루어져야 보험금이 지급되기 때문에, B씨는 스스로 발치한 치아에 대해서는 보험금이 지급되지 않았습니다.

 

주의사항: 자기 진단으로 치아를 발치한 경우 보험금 지급이 제한될 수 있습니다. 따라서 치아 발치 전에는 반드시 치과의사의 진단을 받는 것이 중요하며, 자의적인 판단으로 치아를 발치하지 않도록 해야 합니다.

 

즉, 진단 및 초기 대응을 치과의사가 해야 한다는 규정이 약관에 있을수 있고, 그에 대한 엄격한 기준을 적용한 사항이니깐, 치아보험이 있다면 치과를 통해 전반적으로 관리받는게 필요 할것 같습니다.

 

 

사랑니 및 교정 치료 발치에 대한 보장 제외

사랑니나 교정 치료를 위해 이를 발치하는 경우, 일부 치아보험에서는 이러한 특정 치아에 대해 발치 치료 보장이 제외될 수 있습니다. 예를 들어, 사랑니는 치료 목적에 따라 보장이 제외될 수 있으며, 교정치료를 위한 발치 또한 보장 대상에서 제외될 수 있습니다.

 

주의사항: 사랑니, 교정 치료 등 특정 치아에 대해 보장이 제외되는 경우가 많으므로, 보험에 가입하기 전에 약관을 확인하고, 어떤 치아가 보장되는지 명확히 이해하는 것이 중요합니다.

 

즉, 치아보험은 일반적인 치과 치료에 대한 보장을 두루 해준다기 보다는 특정 치료에 대한 보장만을 한다는 느낌이 약관이나 설명서 내용에 강하게 나타납니다. 즉, 제외되는 치료가 많을수 있다는 것입니다.

 

 

보장 개시일 이전에 발생한 충치 치료비 미지급

보험 가입 시 보장 개시일이 있으며, 보장 개시일 전에 진단된 충치에 대한 치료비는 보장되지 않을 수 있습니다. 일부 치아보험은 가입 시 면책기간이나 감액기간을 설정해두어 가입 전 발생한 충치나 진단을 받은 상태에서는 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

 

주의사항: 보장 개시일 이전에 발생한 문제는 보험이 적용되지 않으므로, 가입 전 진단을 받은 치아가 있으면 보장 범위에서 제외될 수 있음을 유의해야 합니다.

 

저 또한 치아보험을 가입할때 보장 개시일에 대한 안내를 강조해서 받았는데요, 즉 바로 보험을 가입했다고 해서 보장 개시일이 시작되지 않습니다. 이는 도덕적 해이를 방지 하기 위함이며,실질적인 보험 혜택을 주고자 하는 것이니깐 보장개시일은 확실하게 확인하셔야 합니다.

 

 

치아보험 가입 시 유의사항

 

보장 범위 및 면책기간 확인

치아보험 상품마다 보장 범위와 면책기간이 다릅니다. 예를 들어, 보장 개시일 전에 발생한 충치에 대해 치료비가 보장되지 않거나, 특정 치아(사랑니, 교정치료 등)는 보장 대상에서 제외될 수 있습니다. 가입 전에 약관을 꼼꼼히 확인하여 자신이 원하는 치료가 포함되는지 확인하는 것이 중요합니다.

 

보험료 납부 여부와 실효된 보험의 재가입

보험료 미납 등으로 실효된 보험을 부활시키고 난 후 치과 치료를 받았다면, 계약 부활일을 기준으로 보장 개시일이 새로 정해지기 때문에, 실효된 보험을 다시 부활한 후 바로 치료를 받으면 보장이 이루어지지 않을 수 있습니다. 계약 부활 후 새로운 보장 개시일을 확인해야 합니다.

 

보장 한도 및 보험금 지급 기준 확인

각 치아보험은 발치한 해의 치아 개수나 치료 시점 등을 기준으로 보험금 지급 한도를 정하고 있습니다. 자신이 받은 치료의 시점과 발치 시점이 보험금 지급 기준에 어떻게 영향을 미치는지 이해하고, 보험금 지급 한도에 대해 충분히 확인해야 합니다.

 

현재 인기 있는 치아보험 종류와 브랜드

현재 AIA치과비 걱정없는 치아보험, 라이나생명 무배당 9900 one 치아보험, 현대해상다이렉트굿앤굿어린이치아보험, 삼성화재 다이렉트 치아보험, 교보라플 치아보험, 한화 다이렉트 치아안심보험 등 대부분의 보험사에서 치아보험 상품을 만들어 출시하고 있습니다. 

 

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치아보험은 임플란트와 브릿지등 고액 치료에 대한 보장을 제공하며, 치료비 부담을 줄일수 있습니다. 발치 및 충치에 대한 보장도 받습니다. 그러나 보험 약관에 제한과 보장 받을수 있는 내용들이 자세하게 설명되어 있고, 명확화되어 있기 때문에 가입 시점부터 치료한도와 보장범위에 대하여 꼼꼼히 확인하셔야 합니다.